Ромек В.Г. Терапевтические отношения в когнитивно-поведенческой терапии. (2014). Полный текст.

Ромек В.Г.  Терапевтические отношения в когнитивно-поведенческой терапии//Журнал практического психолога, 2014, № 6, с. 77-96.

Терапевтические отношения, помимо, разумеется, надежной теоретически и эмпирически проверенной основы терапии, качествен­ного образования терапевта, его личного психического здоровья, от­носятся к числу важнейших детерминант успешности психотерапии. В рамках одних подходов и школ психотерапии терапевтические отно­шения, складывающиеся и развивающиеся в процессе терапии между клиентом и терапевтом, становятся чуть ли не важнейшим фактором успеха процесса в целом. В других формах терапии большее внимание уделяется применению техник, эмпирически проверенных с точки зрения их эффективности в целях устранения волнующих клиента проблем. Однако, вне зависимости от ключевых теоретических ориен­таций, ведущие психотерапевты мира, так или иначе, отмечают важ­ность достижения терапевтического альянса и указывают на ключевые моменты, ведущие к его достижению.

Именно поэтому идентификация важнейших характеристик и точное описание критериев эффективности терапевтических отно­шений привлекают пристальное внимание исследователей, вызыва­ют профессиональный интерес терапевтов, которые хотели бы со­вершенствоваться в своем профессионализме, и их клиентов, опаса­ющихся попасть под влияние профанов и шарлатанов. Ведь, если признать, что терапевтические отношения определенного рода слу­жат важнейшим фактором выздоровления клиента, то логично будет предположить, что существуют и отношения, которые могут состоя­ние клиента значительно ухудшить, причинить существенный вред его здоровью за его же собственные деньги.

В силу многообразия психотерапевтических школ, вызывает пристальный интерес вопрос о том, можно ли найти нечто общее в работе психотерапевтов разных «модальностей», а также выделить факторы, принципиально важные для работы психотерапевта опре­деленного направления. 

Сравнение особенностей работы мастеров, родоначальников и признанных профессионалов в своем деле, как надеялись многие ис­следователи, позволит наметить связи между теорией, лежащей в ос­нове той или иной школы психотерапии, и стилем терапевтического взаимодействия, определяющим эффективность работы мастера.

Ключевой вопрос -как отличить «хорошие» терапевтические отношения от «нехороших», каким образом можно отслеживать «по­зитивную» либо «негативную» динамику их развития, -оказался не столь простым и однозначным, как это казалось энтузиастам, их ис­следовавшим. Однако были намечены, как минимум, пути, позво­лявшие подступиться к ответу на него.
В данной статье мы намерены представить краткий обзор накопленных данных применительно к практике когнитивно­поведенческой терапии (далее - КПТ), а также попытаемся внести некоторую ясность относительно того, обладают ли эффективные в плане успешности терапии терапевтические отношения в ней какой­-либо эмпирически установленной спецификой.

В этой связи стоит, конечно, остановиться и на самом понятии «терапевтические отношения» в психотерапии. Объем статьи не позво­ляет нам в полной мере осветить обще-деонтологическую проблемати­ку взаимоотношений врача и больного, читатель легко найдет соответ­ствующие обзоры в профессиональной литературе [3; 5; 8].

Не менее важны и дискуссионные вопросы инвариантности критериев эффективного терапевтического альянса применительно к разным запросам клиентов и этапам терапии. Можем ли мы исполь­зовать одни и те же приемы достижения альянса в начале, на рабо­чей фазе и при завершении терапии, нет ли какой-либо специфики построения отношений с тревожными, критически настроенными или доброжелательными клиентами? Если да, то в чем состоит спе­цифика взаимоотношений на каждой из фаз терапевтического про­цесса применительно к разным клиентам? Не может ли быть так, что каждый терапевт вырабатывает свой собственный, только ему при­сущий способ построения этих отношений? Можно ли вообще соображений экономии времени, ограничится грамотным использо­ванием базовых техник, наработанных в раках определенной тера­певтической ориентации, не обращая внимания на динамику отно­шений терапевт-клиент? Не пострадает ли клиент от разрыва непо­средственного общения с терапевтом, и, как следствие, разрыва от­ношений при завершении терапевтического процесса? Можно ли научить построению терапевтического альянса, или же это вопрос особой одаренности? А если речь идет о таланте психотерапевта, то как его выявить и развить? [2]. 
Вряд ли серьезный психотерапевт может отбросить все эти вопросы, и вряд ли на сегодняшний день существуют однозначные на них ответы. Само перечисление проблем, требующих осмысле­ния, уже создает ощущение неподъёмности исследовательской зада­чи, но, одновременно, будит интерес как теоретиков, так и практиков когнитивно-поведенческой терапии [34]. 

А. Хайгл-Эверс с соавторами, определяют терапевтические отношения как « ... понятие, в самом общем виде характеризующее отношения сотрудничества, устанавливающиеся между терапевтом и пациентом. В отличие от рабочего союза в психоанализе (Гринсон), здесь не проводятся различия между отношением переноса и рабо­чими отношениями. Важным является лишь «признание» обоими партнерами по взаимодействию общей терапевтической задачи; при этом признание также может основываться на превратно понимае­мом общем вкладе во взаимодействие» [7, с. 708]. 
Популярный немецкий психологический словарь показывает отношения между пациентом и психотерапевтом как « ... особый вид помогающих социальных интеракций, которые изучаются в отноше­нии качеств как терапевта, так и клиента с использованием матриц взаимодействия, взаимнонаправленных коммуникаций, подразде­ленных на отдельные части. Все существующие терапевтические школы считают создание отношений необходимой частью терапии» [14, с. 687]. Далее заявляется, что психотерапевту следует воздержи­ваться от любых высказываний и личных проявлений, выходящих за рамки терапевтических целей. По мысли авторов терапевту следует воздерживаться от яркого проявления собственных чувств, вести себя эмоционально-нейтрально и пассивно, одновременно сохраняя пристальное внимание ко всем проявлениям пациента. В рамках групповых форм психотерапии особую настороженность авторов вызывает тенденция некоторых психотерапевтов брать на себя роль «гуру», «учителя», подавляя, таким образом, собственную актив­ность клиентов. Более подходящими ролевыми позициями могут служить роли фасилитатора, модели, объекта для переноса, внима­тельного собеседника, источника поддержки и подкрепления. Одна­ко, операционализация этих концептов (ролей) оказалась настолько сложным делом, что статьи о терапевтических отношениях в психо­терапии или о психотерапевтическом альянсе даже не вошли в иные психотерапевтические энциклопедии. Именно сложности операцио­нализации делают феномен терапевтических отношений столь труд­ным для изучения, особенно в сравнительных исследованиях. 

Спустя почти тридцать лет тот же словарь [34] определял тера­певтические отношения как межличностные коммуникации между терапевтом и клиентом, которые включают взаимные чувства и отно­шения клиент-терапевт, приводящие к формированию рабочего союза (альянса). Основой этого союза служит разделение ролей между тера­певтом (профессиональным помощником в душевных делах) и паци­ентом (человеком, обращающимся за помощью в излечении серьезных нарушений психологического характера). 

Многочисленные мета-исследования процесса терапии в ас­пекте важности отношений к этому моменту уже показали, что за эффективные изменения в терапевтическом плане отношения отве­чают как минимум на 30% [24; 27]. К этому моменту мета-анализ выявил также некоторые особенности отношений в рамках разных подходов. Так, в клиент-центрированной, разговорной психотерапии особое внимание уделялось истинности и честности, эмпатии и ува­жению клиента, что должно было активировать его внутренние ре­сурсы для излечения. Психодинамический подход рассматривал са­ми отношения как особую интервенцию, корректирующую соб­ственные отношения клиентов. В поведенческой же терапии хоро­шие терапевтические отношения считаются желательным, но недо­статочным фактором терапии, основанной на экспериментальных теориях научения [ 6]. 

Хотя, с другой стороны, именно в сравнительных исследова­ниях было выдвинуто предположение о том, что не технические приемы или теоретические выкладки делают психотерапию успеш­ной, а именно они - отношения клиент-терапевт. В качестве частного следствия можно было бы предположить, что психотерапией может заниматься любая цыганка, гадалка, ша­ман, религиозный деятель, не знающий теории психотерапии, но хорошо усвоивший приемы экспрессного налаживания терапевтиче­ских отношений доверия с клиентом. Поскольку КПТ в существен­ной мере основана на достижениях экспериментальной психологии [6, с. 7-9], такая гипотеза осталась без внимания, хотя, с моей точки зрения, она заслуживает самого серьезного изучения. 

На заре развития поведенческой терапии в качестве ведущего фактора успешности лечения рассматривалось компетентное исполь­зование методов теорий научения. Хорошие терапевтические отно­шения, хоть и признавались существенным моментом терапии, но им отводилась крайне незначительная роль. 

Так, Г. Айзенк придерживался той точки зрения, что личные отношения с клиентом, хоть и имеют место быть, но никоим образом не являются решающим фактором, способствующим излечению неврозов [15, с. 67]. Похожую точку зрения высказывал А. Бандура, считавший абсолютно невероятным предположение, что поведенче­ские проблемы клиента могут быть решены исключительно созданием и развитием его отношений с терапевтом [9, с. 79]. Другие же авторы·, такие как А. Лазарус и Дж. Вольпе считали не лишним выстраивать в процессе терапии хорошую межличностную атмосферу, хоть и не придавали этому существенного значения [35]. 

Позже стремление выделить и контролировать iюбочные пе­ременные в строгих экспериментальных исследованиях определен­ных терапевтических техник привлекло внимание к таким суще­ственным моментам, как желание принять участие в терапии, дове­рие к процессу лечения, позитивным ожиданиям в отношении тера­певтического метода [20]. 

Постепенно эти «побочные факторы» поведенчески ориенти­рованного терапевтического процесса перестали рассматриваться в качестве сопровождающего терапию «шума» и оказались в центре внимания многих исследователей. Важность и роль терапевтических отношений была заново оценена, а способность поведенческого те­рапевта выстраивать эти отношения стала рассматриваться в каче­стве одной из существенных компетенций, которую можно и нужно развивать. Существенными профессиональными навыками поведен­ческого терапевта стали считаться, среди прочего, творческий потенциал, понимание внутреннего мира клиента, критическое отно­шение к себе самому и своей работе [22]. 

В работах Д. Долларда и Н.И. Миллера [13] подчеркивалась значимость способности терапевта выступать в качестве модели сво­бодного и раскованного разговора о страхах и убежденности в воз­можности их преодоления. С их точки зрения, с момента начала тера­пии сами отношения пациента и терапевта образуют совершенно но­вую для клиента среду взаимоотношений, в которой обсуждение страшных или постыдных событий не приводит к негативным резуль­татам. Скорее наоборот, терапевт демонстрирует свое внимание и эн­тузиазм в отношении возможности изменения ситуации. Терапевт, таким образом, вдохновляет клиента на открытые и свободные от страха и стеснения разговоры о сексуальности, что в последующем ведет к редукции тревоги и социальных страхов. 

Еще ранее Б.Ф. Скиннер подчеркивал значение поведения те­рапевта как источника подкрепления позитивных изменений в ходе терапии, что, с одной стороны, может быть отнесено к специфиче­ским приемам поведенческой терапии, но, с другой стороны, имеет и некоторый межперсональный контекст, контекст взаимоотношений клиент-терапевт. Позитивное подкрепление, таким образом, из спе­цифической техники постепенно превращалось в сложный процесс вербального (и невербального) взаимодействия, камертоном в -кото­ром становились чувства клиента, направленные на терапевта. По­скольку процессы терапевтического общения всегда взаимнонаправ­лены, сам концепт вербального подкрепления становился процессом развития взаимоотношений. Теория оперантного обусловливания стремительно выходила за свои собственные теоретические рамки и требовала концентрации произвольного внимания, как терапевта, так 
и клиента на взаимодействии. 

А. Бандура позже подчеркивал, что действенность подкреп­ления, источником которого служит не только терапевт, но и внеш­няя по отношению к нему ситуация терапии, оказывается выше, если оно (подкрепление) находит существенный отклик в сознании кли­ента, согласуется с его терапевтическим запросом и жизненными устремлениями. 

Дальнейшее развитие представления о терапевте, как модели эффективного преодоления страха получило в рамках теории соци­ального научения А. Бандуры [11]. 

Клиент, помимо расширения возможностей решения соб­ственных проблем, приобретал и опыт применения этого репертуара сначала в терапевтической ситуации общения с терапевтом, а также некоторые навыки саморегуляции, которые оказывались даже более значимыми в долгосрочной перспективе [19]. 

Иными словами, терапевт все чаще рассматривался как опреде­ленная модель для клиента и в этом смысле сам должен. был демон­стрировать способности к приобретению широкого поведенческого репертуара, что, в свою очередь, вовлекало в терапию его собственный опыт совладания с проблемами, например, тревожности [11]. 

Среди множества факторов, укрепляющих доверие клиента к поведенческому терапевту, были обозначены такие, как персональ­ная привлекательность терапевта для клиента, статус эксперта в сво­ем деле, а также его похожесть на клиента (в широком смысле - от внешнего вида, до персональной истории жизни). В тренинге уве­ренности в себе, например, важным оказалась способность терапевта самому бесстрашно и артистично продемонстрировать клиенту в ролевой игре те самые навыки, которым он собирался научить кли­ента [25]. 

Таким образом, помимо демонстрации модельного поведения, терапевт давал понять клиенту, что ему самому знакомы проблемы клиента, что должно было укрепить доверие демонстрируемым об­разцам поведения как реально помогающим в сложных ситуациях жизни и стимулировать клиента применить выученные стратегии за рамками терапии. 

Далее, сам процесс формирования доверия в отношениях кли­ент-терапевт, может оказаться составной частью процесса обучения. Развивая подобные отношения в ходе терапевтических сессий, кли­ент может получить опыт открытости и приобрести смелость в вы­ражении всего разнообразия переживаемых чувств, что будет, воз­можно, соответствовать терапевтическому запросу. Несмотря на очевидные аналогии с психоаналитической практикой, здесь можно проследить и некоторую специфику поведенческой терапии. Так, поведенческому терапевту вовсе не обязательно хранить нейтраль­ность, ведь в этом случае ему крайне трудно будет поделиться соб­ственным опытом и приемами преодоления проблем, о важности которого для терапии мы только что говорили. Ведь, избегая откры­тости в обсуждении сложных тем, терапевт предоставит клиенту очевидно ложную модель, на преодоление которой, возможно, и направлены его терапевтические интервенции. Вряд ли будет также терапевтична модель терапевта как человека, напрочь лишенного каких-либо сложностей в личной и профессиональной жизни, скорее имеет смысл делиться своим собственным опытом успешного совла­дания с этими проблемами на основе современного уровня психоло­гических знаний о способах и приемах такого совладания. 

В качестве успешной модели совладания с проблемами, само собой разумеется, может служить только терапевт, который сам уже справился с проблемами в ходе обучения или личной терапии. Пред­положительно, терапевт, успешно преодолевший собственные стра­хи, зависимости или сексуальные проблемы, лучше поймет клиента. Но остается открытым вопрос, должен ли, например, терапевт, рабо­тающий преимушественно с наркоманами или алкоголиками, сам быть в прошлом алкоголиком или наркоманом, и в какой мере этот опыт может повлиять на формирование успешного терапевтического альянса? Нужен ли терапевту, стремящемуся эффективно разрешать семейные или сексуальные проблемы опыт переживания семейных или сексуальных проблем? Должен ли этот опыт быть всенепремен­но завершенным и положительным? С одной стороны, из обзора Морриса Парлоффа и коллег [29] следует, что результаты терапии оказываются менее удовлетворительными в работе с терапевтами, имеющими нерешенные психические проблемы или трудности. С другой стороны, в исследовании А Бандуры [10] было с достаточной очевидностью продемонстрировано, что терапевты, способные от­крыто выражать злость в повседневной жизни, спокойнее относятся к агрессивным действиям и словам клиентов, успешнее преодолева­ют подобные трудности в терапевтическом процессе, чем терапевты, которые избегают агрессивной конфронтации вне профессионально­го общения. 

Общий принцип контролируемости процесса и результатов по­веденческой терапии в отношении согласованной с клиентом и опера­ционализированной цели выразился в том, что сами приемы формирова­ния эффективных терапевтических отношений стали рассматриваться как целеориентированный и контролируемый процесс [17]. 

К. Граве [16, с. 171] предложил именовать планом интеракций осознанные и документированные стратегии выстраивания терапевти­ческих отношений в ходе индивидуальной и групповой поведенческой терапии. С его точки зрения, на начальных этапах терапии терапевту необходимо добиться согласования планов интеракций клиента и те­рапевта (причем последние редко бывают четко обозначены в речи, и ориентироваться приходится на невербальные проявления), и лишь затем осушествлять более или менее осознанные интервенции, ис­пользуя гибкие стратегии изменения собственного стиля интеракций. Для того чтобы идентифицировать смутные планы клиента в отноше­нии желаемого результата и стиля взаимоотношений с терапевтом, К. Граве рекомендует следить не только и не столько за словами и действиями клиента, сколько за собственными реакциями терапевта, которые в нем пробуждает клиент. Речь не идет о приспособлении стиля общения клиента к собственным терапевтическим приемам. Скорее, терапевту следует стремиться к гибкому изменению своих собственных действий. Последнее вновь предполагает наличие у те­рапевта широкого поведенческого репертуара, приобретенного в ходе жизни, обучения, личной терапии, и осмысленной и контролируемой стратегии выстраивания терапевтических отношений. На последую­щих этапах терапии стиль отношений меняется в сторону все большей конфронтационности и провокативности, что должно вести к сукцес­сивному изменению в стиле поведения клиента, приобретению новых навыков действий и мыслей, расширению поведенческого репертуара и т.д. 

Неясным, согласно К. Граве, остается, впрочем, вопрос о кри­териях и мерах конфронтационности и альянса во взаимоотношени­ях, приемах первого и второго, способах обучения выстраиванию терапевтических отношений. Хотя понятна главная идея - терапевту следует « ... совершенно осознанно таким образом выстраивать свои отношения с клиентом, чтобы удовлетворить его важнейшие ин­теракционные цели» [ 17, с. 215]. 

У спех более или менее продолжительной терапии предпола­гает, что клиенту придется некоторое время мириться с неприятны­ми кратковременными последствиями (рассказывать о своих стра­хах, неудачах, провалах или некомпетентности), чтобы в будуюшем достичь положительного результата. Невозможность немедленного достижения предполагаемой, часто трудно вербализуемой цели, мо­жет отпугивать некоторых клиентов и даже приводить к преждевре­менному прекращению терапии. На основе общей теории научения можно предположить, что мотивация к терапии и, в конечном счете, ее успех, будут в существенной мере зависеть от способности тера­певта дифференцированно реагировать на сообщения о временных затруднениях и на обсуждения долгосрочных перспектив улучше­ния. 

Иными словами, в большей или меньшей мере терапевту сле­довало бы игнорировать сообщения либо попытки обсудить страхи изменений, интернальную атрибуцию неудач, беспомощность, преж­ние безуспешные попытки получить помощь от других психотерапев­тов, отсутствие ясных представлений об условиях и результатах жела­емых изменений, скрытую выгоду от нарушений, отсутствие явных альтернатив имеющемуся положению вещей и т.д. Иначе говоря, в отношении краткосрочных неприятных явлений используется игнори­рование или переключение разговора на более воодушевляющие (хоть и долгосрочные) перспективы, либо же создается возможность крат­косрочного подкрепления позитивных изменений, непосредственным источником которых является сам терапевт, его стиль и содержание общения. Даже в кратковременной перспективе можно обнаружить и положительные последствия, которые терапевтом акцентируются и развиваются. К числу этих сообщений можно отнести признание те­рапевтом экспертом в своей области, надежду на позитивные измене­ния, опыт успешной терапии в прошлом, интерес к концепции и при­емам терапии, умение рассматривать проблемы и симптому как воз­можный источник негативного подкрепления (удовольствия от их разрешения или редукции). 

Нельзя оставить без внимания и проблемы, связанные с сопро­тивлением изменениям, которое, конечно же, имеет место в КПТ, но, к сожалению, слабо представлены в поведенческо-терапевтической лите­ратуре. Так или иначе, клиентам часто представляется проще и надеж­нее оставить все как есть, чем тратить силь1 время и деньги на обучение изменениям, особенно если их надежда на успех терапии мала. Пара­доксальным образом высокая степень страдания в этом случае может также оказаться позитивным фактором, особенно если терапевту удает­ся подразделить глобальные терапевтические цели на под-цели, дости­жение которых станет для клиента очевидным и вызовет надежду на ценное для него самого (и для терапевта) подкрепление, зависящее от его собственной активности. 

В систему отношений клиент-терапевт часто оказываются во­влечены другие люди из окружения клиента, образуя своеобразный «социальный атом» в смысле Я. Морено. Часто бывает так, что от­дельные элементы этого атома (родственники, начальство, знакомые врачи другого профиля и т.д.) так или иначе не столько заинтересо­ваны в поведенческих изменениях клиента, на которые направлена сама терапия. Так, например, супруг или супруга, либо начальник могут скорее пострадать от повышения уровня уверенности в себе клиента. Многие психотерапевты, пытаясь вовлечь в терапию близ­ких клиенту людей, прямо или косвенно наталкиваются на их сопро­тивление, что не может ни сказываться на ходе терапии [1]. Несмот­ря на очевидность данного факта, надежных данных о способах и эффектах предотвращении негативного развития отношений клиента с терапевтом вследствие влияния третьих персон явно недостаточно.

Нежелательность, вплоть до полного запрета, проводить тера­певтические мероприятия с родственниками и близкими друзьями относится к этой же группе проблем, лишний раз указывая на важ­ность учета наличных отношений. Не стоит также особо комменти­ровать множество публикаций, правовых актов и этических запре­тов, налагаемых на сексуальные отношения между клиентом и пси­хотерапевтом, хотя и здесь, если дистанцироваться от этических мо­ментов, возникают также нерешенные вопросы, особенно касающие­ся отношений терапевт-клиент в сексуальной терапии и терапии су­пружеских проблем [4]. 

Эмпирические исследования терапевтических отношений в КПТ 

Попробуем проследить, каким образом вышеозначенные по­ложения получили свое подтверждение в немногочисленных эмпи­рических исследованиях характера терапевтических интеракций в ходе КПТ. 

Исходным пунктом первых эмпирических исследований тера­певтических отношений в КПТ служило проверка вопроса о том, в какой мере теоретические предпосылки поведенческой терапии со­гласуются с реальной практикой работы мастеров этого направле­ния. Предполагалось, что разные формы и приемы научения, отучи­вания или переучивания клиентов, основанные на подкреплении предполагают высокую степень директивности терапевта, выступа­ющего носителем знаний о здоровых и болезненных формах поведения, что теплота и внимание к внутреннему миру клиента - совсем не то, чего возможно достичь в рамках этой относительно кратко­срочной форме терапии. Наблюдая в достаточно свободной и не стандартизированной форме за работой Дж. Вольпе, исследователи отмечали, что наряду с пояснениями относительно научной обосно­ванности используемого им метода, стиль его коммуникаций в выс­шей степени отличался теплотой и доброжелательностью в общении с клиентом [21]. 

В первых исследованиях, имевших характер скорее поисковых исследований, сравнивались видео- и магнитофонные записи известных представителей разных направлений (Ф. Перлса, К. Роджерса и А. Лазаруса) в работе с одной и той же клиенткой. Хоть и ясно, что статистический подход в этих исследованиях при­менить было достаточно трудно, полученные результаты широко известны и до сих пор привлекают внимание исследователей и прак­тиков (видеозаписи частично доступны в сети интернет).

Э. Шостром, широко известный благодаря своим работам по психологии манипуляций, при анализе этих фильмов обнаружил, что К. Роджерс, в сравнении с двумя вышеупомянутыми другими тера­певтами, демонстрировал высшую степень ориентации на клиентку и общался преимущественно в плоскости чувств, Ф. Перле легко устанавливал и поддерживал сопереживание проблемам клиентки. А. Эллис, как и ожидалось, сильнее других был склонен к оценкам и переосмысливанию её слов [31, с. 68]. 

В другом исследовании подсчитывалась частота использова­ния различных слов. А. Лазарус, как было обнаружено по магнито­фонным записям, говорил довольно часто, преимущественно от соб­ственного лица, интенсивно вмешивался в разговор, довольно редко используя двусмысленные и неясные выражения. К. Роджерс ис­пользовал слова позитивного содержания, как, впрочем, и его кли­ентка. Сама клиентка также реже говорила о себе в негативном плане в диалогах с К. Роджерсом и А. Лазарусом, меньше всего ис­пользовала негативных самооценок в диалоге с А. Лазарусом. Ре­зультаты не стали неожиданностью, и инициировали дальнейшие, более репрезентативные исследования. 

О'Лири [28] по результатам опроса родителей, прошедших те­рапию по программе оперантного обусловливания ,в семье, пришел к выводу, что, помимо приобретения чисто технических навыков, особенно значимыми для них были хорошие отношения с терапевтом, которые у большинства из них (96%) вызывали чисто личную симпа­тию. Складывалось впечатление, что поведенческие терапевты, наста­ивающие на преимущественной важности приобретения поведенче­ских навыков, на самом деле каким-то образом в процессе обучения и терапии формировали добрые отношения со своими клиентами. Чаще всего для описания стиля терапевта участники использовали такие характеристики как «теплый, понимающий и всерьез заинтересован­ный в тесном контакте с клиентом». Впрочем, вряд ли стоит упускать из поля зрения тот факт, что отсутствие четкой структуры сессий ча­сто вело к преждевременному прекращению терапии, и, таким обра­зом, отношения просто не успевали развиться, что поведенческая те­рапия, проводимая по заказу различных институтов часто не отлича­лась особенно доброжелательным отношением клиентов (подростков) к терапевту. Следует заключить, что помимо умения терапевта вы­страивать отношения теплоты, доверия и принятия, на характер этих отношений в реальности могут влиять и внешние институационные переменные, такие, например, как добровольность участия в терапии, нарушаемые в случае направления на терапию судом или по настоя­нию близких. 

Интересные результаты были получены в ходе широко извест­ных исследований Р. Слоана с коллегами [32], в котором на основании магнитофонных записей сравнивался стиль работы с клиентами (N=94) специалистов-психоаналитиков и поведенческих терапевтов ( среди них были и такие известные персоны, такие как Дж. Вольпе и А. Лазарус). В исследовании использовались градуированные незави­симые оценки успеха терапии и поведения терапевтов. Было установ­лено, что в обеих группах терапевтов разной ориентации практически в равной мере присутствовало безусловное принятие и теплота отно­шений. Эмпатическое понимание нужд клиента оценивалось значимо выше в группе поведенческих терапевтов. Поведенческие терапевты также получили более высокие оценки по переменным «собственная конгруэнтность» и интенсивный личный контакт с клиентом (исполь­зовалась шкала эмпатии [33]. 

Анализ записей на основании другой шкалы [23] показал, что поведенческие терапевты чаще высказывались в директивной мане­ре, в два раза дольше говорили и чаще прерывали речь клиентов. Аналитики же вели себя менее авторитарно и чаще подчеркивали самодостаточность клиентов. Д. Циммер [36, с. 94-95], однако ука­зывает на некоторые методические дефекты данного исследования, заключающиеся в его дизайне и том факте, что уровень психических проблем клиентов поведенческих терапевтов отличался от уровня проблем психоаналитиков, что записи касались разных этапов работы и т.д. 

Любопытно, что в другом исследовании анализ магнитофонных записей работы психоаналитиков, поведенческих и гештальт-­терапевтов не выявил существенных различий между первыми дву­мя группами, зато обе они разительно отличались от работы гештальт-терапевтов, которые проявляли намного большую актив­ность и директивность [12]. В этом исследовании сравнивались маг­нитофонные записи уже 18 различных терапевтов, которые, как это ни странно, независимо от ориентации, все предпочитали работать с материалом из настоящего времени, преимущественно ориентируясь на сообщения о переживаниях клиентов. Поведенческие терапевты демонстрировали наибольшую степень изменчивости стиля коммуникаций с клиентом.

Похожие выводы сделал Д. Гринвальд [ 18] по материалам краткосрочной терапии депрессивных расстройств в психоаналити­ческом и поведенческом ключе. Поведенческие терапевты работали значимо более директивно и структурированно, проявляли больше личной инициативы и стремления поддерживать позитивный характер диалога. 
К сожалению, получение данных о взаимосвязи эффективности терапии и различных стилей коммуникации в рамках определеённых подходов, по-видимому, оказались достаточно сложной задачей без для эмпирического исследования. И действительно, не трудно представить всю методическую и организационную сложность и комплексность выполнения такого рода исследования.

Выводы 

Попробуем подвести некоторые итоги нашего обзора роли и специфики терапевтических отношений в ходе КПТ. 

1. Характер терапевтических отношений в рамках КПТ имеет много общих черт с отношениями, складывающимися в ходе успеш­ного терапевтического процесса в рамках иных форм терапии. Как клиенты, так и квалифицированные эксперты не находят принципи­альных отличий в характере терапевтических отношений профессио­налов, практикующих различные формы терапии, основанных на те­рапевтическом альянсе, контракте и разделении обязанностей. 

2. Предположение о том, что теоретические основания КПТ диктуют необходимость директивной формы терапевтических ком­муникаций, не находят своего подтверждения. 

3. К специфическим чертам стиля коммуникаций когнитивно-­поведенческого терапевта следует отнести более свободные и глубо­кие формы само-проявления, чем это свойственно другим подходам. В соответствии с теорией социального научения, когнитивно­-поведенческий терапевт сам служит моделью преодоления сложных жизненных проблем, в этом смысле не является нейтральным объек­том переноса для клиента. В этом смысле отношения переноса и контрпереноса имеют в рамках КПТ существенную специфику. 

4. Построение и характер терапевтических отношений в про­цессе КПТ изменяется в направлении большей директивности со стороны терапевта. 

5. Выстраивание и характер терапевтических отношений в процессе КПТ подчинены строгому и контролируемому плану ком­муникаций, выполнение которого, в первую очередь, - задача тера­певта. Именно терапевт, изменяя свой стиль и содержание коммуни­каций в соответствии с поведением и запросами клиента, управляет развитием терапевтических отношений. 
Перспективы исследований 

К числу первоочередных задач развития КПТ следует, с нашей точки зрения, отнести организацию их эмпирического изуче­ния с привлечением специалистов, практикующих этот метод тера­пии, и их клиентов. Здесь в России, как и во всем мире, ощущается заметный дефицит таких исследований. Особое внимание профессионалов стоит уделить сложным случаям, связанным с преждевре­менным прекращением терапии, либо вызвавших жалобы клиентов. В целях такого анализа, конечно, потребуется некоторый банк про­токолов, как успешной работы, так и сложных случаев.

Важным представляется также изучение вопроса специфики терапевтических отношений в рамках терапии различных групп по­веденческих нарушений в широком социокультурном контексте. В частности, интерес представляет изучение специфики отношений при работе с глубоко религиозными клиентами, представителями небольших национальных групп, клиентами с ясной и однозначной (либо наоборот -неясной и неоднозначной) симптоматикой.

Отдельная исследовательская задача заключается в изучении специфики терапевтических отношений в КПТ на этапах начала те­рапии, массированных интервенций и при завершении терапии. Ра­боты такого рода крайне немногочисленны в силу трудоемкости и сложности методического характера.

Существующие приемы оценки качества и характеристик те­рапевтических отношений вызывают ряд вопросов, и требуют, веро­ятно, также последующей доработки и 'доведения до уровня валид­ного и надежного средства измерения качества терапевтических от­ношений при всей их сложности, требующей системного подхода к измерению. 

Литература 

1. Бабин С.М. Психотерапия в системе лечения и реабилитации психически больных: Дисс ... докт. мед. наук. -С-Пб., 2006.

2. Винер Дж. Терапевтические отношения. Перенос, контр- перенос и обретение смысла. -М.: Когито-Центр, 2011. -145 с.

3. Калмыкова Е., Кехеле Х. Изучение психотерапии за рубежом: история, современное состояние // Основные направления современной психотерапии. -М.: «Когито-Ценр», 2000. -С. 14-44.

4. Куликов А.И. Сексуальные чувства в психотерапии и восприятие психотерапевтических границ// Психоанализ. -2003. - № 3. - С. 112-134. 

5. Ромек Е.А. Психотерапия: Рождение науки и профессии. -Ростов-на-Дону, «Мини Тайп», 2005. - 392 с.

6. Ромек В.Г. Поведенческая психотерапия: Учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений. - М.: Издательский центр «Академия», 2002. - 192 с. 

7. Хайгл-Эверс А., Хайгл Ф., Отт Ю., Рюгер У. Базисное руко- водство по психотерапии. -. СПб.: «Восточно-Европейский Институт Психоанализа», совместно с издательством «Речь», 2002. -784 с. 

8. Хенштель У. Социальное взаимодействие в психотерапии: понятие терапевтического альянса// Иностранная психология. - 1996.-№ 7.-С. 120-142. 

9. Bandura А. Principles of behavior modification. - Holt, Rinehart & Wilson, New York, 1969. 

10. Bandura А. Psychotherapists' anxiety Ievel, self-insight, and psychotherapeutic competence // Journal of Abnormal and Social Psy­chology. -1956. -№ 52. -Р. 333-337. 

11. Bandura А. Social leaming theory. -Prentice-Hall, 1977. (в переводе: Бандура А. Теория социального научения. -СПб.: Евразия, 2000. -320 с.

12. Brunink Sharon А.; Schroeder Harold Е. Verbal Therapeutic Behavюr of Expert Psychoanalytically Oriented, Gestalt, and Behavior Therapists // Journal of Consulting and Clinical Psychology. - 1979. - Vol. 47, №. 3. -Р. 567-74. 

13. Dollard J., Miller N. Е. Personality and psychotherapy. - New York: McGraw-Hill, 1950. 

14. Dorsch F. Psychologisches Woerterbuch. - Bem, Stutgart, Toronto: Huber, 1987. 

15. Eysenck H.J. Learning theory and behavior therapy // Joumal ofMental Science. -1959. -105. -Р. 61-75. 

16. Grawe К. Die diagnostisch-therapeutische Funktion der Gruppeninteraktion in verhaltenstherapeutischen Gruppen. // Grawe К. Verhaltenstherapie in Gruppen. -Mьnchen, Wien, Baltimore: Urban und Schwarzenberg, 1980. - S. 88-233. 

17. Grawe К. Verhaltenstherapie in Gruppen. -Muenchen, Wien, Baltimore: Urban und Schwarzenberg, 1980. - 348 s.

18. Greenwald D.P., KomЬ!ith S.J., Hersen М., Bellack A.S., Himmelhoch J.M. Differences between social skills therapists and psychotherapists in treating depression // Journal of Consulting and Clinical Psychology. -Vol. 49, №. 5. -Р. 757-759.  

19. Kanfer F.H., Goldstein А. Р. Helping people change. -New York: Pergamon, 1975. 

20. Kazdin А.Е. Nonspezific treatment factors in psychotherapy outcome research // Journal of Consulting & Clinical Psychology. - 1979. - № 47. - S. 846-851.

21. Кlein М.Н., Dittmann А.Т., Parloff М.В., Gill М.М. Behavior therapy: Observations and reflections // Journal of Consulting and Clinica Psychology. -1969. -№ 33. -Р. 259-266.

22. Lazarus А. Behavior therapy and beyond. - New York: McGraw-Hill, 1971. 

23. Lennard H.L., Bemstein А. The Anatomy of Psychotherapy.-    N.Y: Columbia University Press, 1960.

24. Lutz W. (Нrsg.) Lehrbuch Psychotherapie. -Bem: Huber, 2010.

25.    Meichenbaum D. Cognitive behavior modification. - New У ork: Plenum, 1977. 

26. Muran C.J., Barber J.P. The therapeutic alliance: An evi- dence-based approach to practice. - New York: Guilford, 2010.

27. Norcross J.C. Psychotherapy relationships that work: Evi­dence-based responsiveness. - Oxford: Oxford UP, 2011. 

28. O'Leary К.D.; Turkewitz Н.; Taffel S.J. Parent and therapist evaluation of behavior therapy in а child psychological clinic // Journal of Consulting and Clinical Psychology. - 1973. - Vol 41(2). -Р. 279-283. 

29. Parloff M.B, Waskow 1.Е., Wolfe В.Е. Research on therapist­variaЫes in relation to process and outcome // Garfield S.L., Bergin А.Е. (eds.) Handbook of Psychotherapy and BehaviorChange: an empirical anal­ysis (2nd ed.). -New York: John Wiley andSons, 1978. -Р. 233-282. 

30. Rogers С. The necessary and sufficient condition.of therapeu­tic personality change // Joumal of Consulting Psychology. - 1957. - № 21. -Р. 95-103.

31. Shostrom E.L., Riley C.M.D. Parametric analysis of psychotherapy // Journal of Consulting and Clinical Psychology. - 1968. -№ 32. - Р. 628-632.

32.  Sloane R., Staples F., Cristol А., Yorkston N., Whipple К. Psychotherapy versus behavior therapy. -Cambridge: Harvard University Press, 1975. -264 р. 

33. Truax С.В., Carkhuff R.R. Toward effective counseling and psychotherapy. - Chicago: Aldine, 1967. 

34. Wirtz М.А. (Hg.): Dorsch - Lexikon der Psychologie. 17. ьberarb. Auflage. -Verlag Hans Huber, Bem, 2014.

35. Wolpe J., Lazarus А.А. Behavior therapy techniques. - New York: Pergamon Press, 1966. 

36. Zimmer D. Die Therapeut-Klient-Beziehung in der Verhal­tenstherapie // Die therapeutische Beziehung - W einheim; Deerfield Beach; Basel: Edition Psychologie, 1983. - S. 82-97